contact

Erreurs

Il est important de prendre en compte le facteur humain dans la lutte contre les erreurs ainsi que de la traçabilité du retour d’expérience.

« Si tu laisses la porte fermée à toutes les erreurs, la vérité n’entrera pas » (Rabindranâth TAGORE)
« Il n’y a rien de plus difficile à entreprendre, de plus périlleux à poursuivre et de plus incertain à réussir que d’introduire un nouvel ordre des choses, car l’innovateur a pour adversaires tous ceux qui ont réussi dans des conditions anciennes et ne trouve qu’une aide tiède auprès de ceux qui pourront réussir dans les nouvelles » (Nicolo MACCHIABELLI 1469-1527)

Chacun se trompe, les meilleurs ne sont pas épargnés.
Bien souvent le plus honnête des citoyens ne note même pas ses erreurs, parce que rien ne les lui signale.
Ainsi les raisons de passer, par inadvertance, un carrefour au feu rouge sont multiples : distraction du conducteur perdu dans ses pensées ou occupé à régler un conflit interne parmi ses jeunes passagers, au feu masqué par un feuillage fourni, panneau publicitaire détournant l’attention …
Si personne (passager ou gentille maréchaussée ou conducteur courtois d’un autre véhicule ou charmante passagères …) ne signale le franchissement intempestif, il est probable que l’incident passera totalement inaperçu.

En cas de trafic faible (ce qui, je l’avoue commence à devenir difficile à trouver), la probabilité pour que cette erreur ait des conséquences fâcheuses, voir douloureuses est faible. Donc fort de notre expérience, et en toute bonne foi, nous pensons que nous n’avons jamais commis d’erreur et que seuls les inconscients, les meurtriers, les distraits, les indisciplinés commettent ce genre d’accident.

Enfin la morale héritée de l’intolérance du siècle dernier résultant d’une interprétation fallacieuse de la pensée judéo-chrétienne, ayant fâcheusement transformé toutes les erreurs en fautes et quelquefois en péchés, chacun refuse d’admettre avoir commis une erreur. Ceci est d’autant plus vrai que le code pénal (article 212-6) punit sévèrement les erreurs en les assimilant à des fautes.

Avez-vous déjà rencontré un automobiliste décrivant son dernier froissement de tôle en admettant s’être grossièrement trompé ? C’est toujours l’autre qui a commis des erreurs et même des fautes graves !

Rappel : une erreur est une violation involontaire alors que dans le cas de la faute, cette violation est volontaire.

Comment réduire la fréquence des erreurs ?
Par les sanctions évidemment ! Cela a un effet dissuasif !
Punir le responsable d’un acte involontaire, n’empêchera pas cet opérateur ou un autre de refaire cette même erreur. La punition ne marche que pour les actes conscients.

Un maire d’une petite ville, constant le non respect d’un feu, fait appel aux forces de l’ordre. Quelle fierté de voir qu’il n’y a que seuls les étrangers sont verbalisés. Les gens de la commune sont disciplinés. Mais, le taux de verbalisation ne décroit pas au cours du temps. En fait, le feu n’étant pas signalé et, situé après un virage, à un endroit où il n’était pas évident de rencontrer une telle œuvre noyée dans la végétation et parmi avec des enseignes lumineuses à proximité, seuls les gens de la région pouvait le respecter sans problème, les autres passaient à la caisse ou, étaient stoppés par un véhicule venant à la perpendiculaire. La solution aurait donc été de repenser l’aménagement du carrefour et/ou de sa signalisation.

Nous commettons donc tous des erreurs ! Et même dans notre vie professionnelle !
En tant qu’opérateur (sur le terrain ou PDG) nous sommes tous sujets à défaillance.

Si quelqu’un commet une erreur (et non une faute), c’est qu’il est tombé dans un piège. Il faut identifier ce piège, si ce n’est pour l’éliminer définitivement (la probabilité nulle d’un évènement n’existe pas) mais, au moins pour en limiter la fréquence.
Or comment travailler sur la réduction des erreurs si ces dernières sont dissimulées ?
Il est donc vital de demander à chacun d’identifier ses erreurs et de signaler les erreurs des autres que les conséquences soient mineurs ou majeurs.
Les blocages rencontrés sont les suivants :
-« je ne suis pas assez naïf pour faire de la publicité sur mes âneries »
-« non à la délation ! »
Il n’est pas demandé non plus des remontées du style :
- « cette andouille c’est planté, il a ouvert au lieu de fermer »
- « je suis un nul, j’ai oublié de faire démarrer l’installation »
Il suffit de remonter factuellement et fidèlement en précisant dans quelles conditions cela s’est passé (Quoi Quand Où Comment Qui Pourquoi).

Un incident est plus facile à rapporter dans la vie professionnelle que dans la vie de tous les jours dans laquelle nous ne savons pas forcément à qui remonter le problème. Il faut toutefois avoir mis une structure pour recueillir les problèmes au niveau de l’entreprise ce qui malheureusement n’est pas toujours le cas.

L’anonymat de la personne ayant créer l’incident peut être de bon augure toutefois, si un bon état d’esprit existe il est intéressant d’avoir son nom pour bien comprendre comment cela a pu se produire.

Exemple :
Suite à l’arrêt de la pompe 001 du à une rupture de l’arbre de transmission, une action de maintenance a été décidée le 20 mars à 00h30. L’équipe de maintenance, arrivée à l’heure dite, a réalisé l’isolement en suivant la procédure Maint-052-V03. Au cours de l’opération, la vanne VO008 a été fermée avant la vanne d’isolement VI011 et l’ouverture de la vanne de décharge VD005. Cela a créé une surpression dans la canalisation entrainant la rupture du joint de sécurité. L’incident a été réparé et la réparation de l’arbre a pu continuer sans autre problème. Il est a noté qu’à cette heure, il y avait de fortes rafales de vent avec de la pluie et que, l’éclairage étant insuffisant, l’équipe a mis en place ses propres torches.

Les questions qui peuvent se poser à la lecture de ce rapport d’incident sont les suivantes :
- la résolution du problème ne pouvait-elle pas attendre des conditions meilleures ?
- la procédure est-elle correctement rédigée ? Suffisamment claire ?
- Ne peut-on avoir une check-list de vérification, de guidage ?
- Les intervenants connaissaient-ils bien la procédure et la nécessité de respecter l’ordre des opérations ?
- La culture d’entreprise est-elle bien de respecter les gammes de travail à la « lettre » ? ou est-il admis que les opérateurs aient de la latitude ?
- Les opérateurs étaient-ils bien qualifiés ? Etaient-ils en nombre suffisant ?
- Pourquoi l’éclairage était-il insuffisant dans cette zone ?

Il ne s’agit pas de trouver une tête mais, de détecter les anomalies du système ayant « facilité » l’apparition de l’incident pour pouvoir y apporter une correction.

En aucun cas le résultat de l’analyse ne doit conduire à une sanction (sauf si un sabordage est prouvé).
Il faut aussi éviter de forcément chercher un moyen technologique pour éviter le renouvellement. Il faut chercher à éliminer les causes amont et pas l’effet. Sinon une autre les mêmes causes pourront conduire à une autre erreur.

Les causes amont sont des défauts de conception (ergonomie mécanique ou mentale), d’organisation, de documentation, de réglementation …

Seule l’analyse des incidents permet de remonter factuellement des demandes circonstanciées d’évolution.

De l’importance d’un système de captation de la voix des opérationnels :
Nous rencontrons souvent des gens qui disent ne plus remonter les problèmes car, malgré des remontées régulières, ceux-ci ne sont pas traités. C’est une erreur car les problèmes ne sont pas traités et l’incident peut finir par prendre des proportions plus fortes.
Malheureusement, sans enregistrement et suivi, cela est naturel : quand, à un concepteur est remonté un problème, s’étonne. Au deuxième avertissement, il pense que les gens ne sont pas bien formés, la troisième fois il commence à douter mais, n’en entendant plus parlé, il a la confirmation que les opérationnels ont pris le coup de main.

Il faudra aussi réfléchir si ce cas ne peut pas arriver ailleurs dans l’entreprise.

Rappel : suite à un accident, on découvre souvent une multitude d’incidents qui auraient du alerter.

Le retour d’expérience ce n’est ni accuser, ni excuser, mais expliquer pour appliquer des mesures de sécurités justifiées.

« Ce n’est pas parce que l’on est un bon opérateur, que l’on ne commet pas d’erreurs. Ce n’est pas parce que l’on a commis une erreur, que l’on n’est plus un bon opérateur » (Elie WIESEL)


Outils :
Grille GAHF – méthode GAFE et RADOS.